Mit freundlicher Unterstützung von Gothaer und SIGNAL IDUNA
Technische Berechnungsgrundlagen
In den technischen Berechnungsgrundlagen für die Krankenversicherung sind u.a. die Grundsätze für die Berechnung der Prämien und der mathematischen Rückstellungen einschließlich der verwendeten Rechnungsgrundlagen und mathematischen Formeln enthalten.
Teilstationäre Behandlung
Eine Behandlung, die teilstationär erfolgt, wird entweder nur nachts oder nur tagsüber durchgeführt bzw. erstreckt sich nur über wenige Stunden. Dadurch nimmt der Patient nicht die vollen Pflegeleistungen des Krankenhauses in Anspruch.
Teilzeitarbeit, Umstellung in
Bei einer selbstgewünschten Reduzierung der Arbeitszeit stellt sich für den gutverdienenden Arbeitnehmer die Frage, wie er einer drohenden Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung entgehen kann. Man muß hier mehrere unterschiedliche Ausgangssituationen unterscheiden:
1.Teilzeitbeschäftigung statt Erziehungsurlaub: "Erziehungsurlauber" können während der 36monatigen Anspruchsdauer eine Beschäftigung aufnehmen, ohne den Anspruch auf Erziehungsgeld zu verlieren, wenn die wöchentliche Arbeitszeit 19 Stunden nicht übersteigt. Wichtig für höherverdienende Arbeitnehmerinnen: Sie waren bislang in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungsfrei und privat krankenversichert. Durch eine Teilzeitbeschäftigung (z.B. 17 Stunden in der Woche, 3000 DM Arbeitsentgelt monatlich) bestünde wieder Versicherungspflicht in einer gesetzlichen Krankenkasse. Hiervon kann eine Befreiung innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht beantragt werden. Diese Befreiung erstreckt sich nur auf die Zeit des Erziehungsurlaubs. 2.sonstige freiwillige Reduzierung der Arbeitszeit: Jeder privat Krankenversicherte kann sich bei einer Teilzeitbe schäftigung von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Allerdings sind folgende Bedingungen zu erfüllen:
Die Befreiungsmöglichkeit (unter 2.) ist auch dann gegeben, wenn die Änderung der Arbeitszeit anläßlich eines Wechsels zu einem anderen Arbeitgeber erfolgt.
Generell gilt: Der Befreiungsantrag ist innerhalb von 3 Monaten zum Beginn der Versicherungspflicht zu stellen, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Von Ihrem Arbeitgeber befreite Teilzeitkräfte erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuß zum Krankenversicherungsbeitrag.
Als Zuschuß ist die Hälfte des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrages, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlichen Beitrages zu zahlen.
Ab 1.Januar 1998 gibt es - durch eine Änderung des SGB V im Rahmen des Arbeitsförderung-Reformgesetzes (AFRG - Artikel 5, Nummer 14) für den Arbeitgeberzuschuß an privat krankenversicherte Beschäftigte eine Änderung (==> Arbeitgeberzuschuß). Diese hat zur Folge, daß ab 1.Januar 1998 ein von der Versicherungspflicht befreiter privat krankenversicherter Beschäftigter, dessen Arbeitsentgelt unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt bzw. unter diese Grenze gesunken ist, nur noch Anspruch auf einen am tatsächlich erzielten Einkommen bemessenen Arbeitgeberzuschuß hat.
Treuhänder
Eine vom Versicherungsunternehmen im Prinzip unabhängige Institution, die nach § 178 g VVG bzw. § 12 a VAG einzuschalten ist. Bei Prämienanpassungen oder Änderungen der Versicherungsbedingungen bedarf es der Zustimmung des Treuhänders.
Überschüsse
Bei ausgeglichenem Geschäftsverlauf werden Überschüsse erzielt. Sie dienen der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge. Der Versicherer muß nämlich bei der Kalkulation das Prinzip der Vorsicht anwenden, um nicht durch unvorhersehbare Ereignisse (z.B. außergewöhnliche Grippeepedimien mit nicht voraussehbaren Leistungsaufwendungen) in die Verlustzone zu geraten.
Unfall
Als Versicherungsfall gilt auch die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Unfallfolgen. Dies können z.B. Wundinfektionen, Verrenkungen, Zerrungen oder Zerreißungen sein. Der Unfall als solches wird definiert als "ein plötzlich von außen unfreiwillig auf den Körper einwirkendes Ereignis (Unfallereignis)“.
Unfallversicherung
Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind die Berufsgenossenschaften. Sie bieten Unfallversicherungsschutz während einer versicherten Tätigkeit. Sinnvoll ist aber auch eine private Absicherung entweder als Ergänzung oder anstelle der gesetzlichen Unfallversicherung.
Verband der PKV
Verband der privaten Krankenversicherung e.V.
Postfach 51 10 40
50946 Köln
Telefon: 0221/376620
Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
Rechtsgrundlage für die Versicherungsaufsicht über die Individualversicherung in der Bundesrepublik Deutschland, ausgeübt durch das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen.
Versicherungsfall
Versicherungsfall in der PKV ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 3 MB/KK).
Versicherungsbeginn in der PKV
Beginn ist gewöhnlich der Erste eines Monats, abhängig von den Kündigungsfristen einer Vorversicherung z.B. der freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV.
Versicherungsjahr
Bei einigen Versicherern nicht das Kalenderjahr, sondern ab dem Versicherungsbeginn 12 Monate weiter.
Versicherungsvertrag
Zunächst stellt der zukünftige Versicherungsnehmer einen Versicherungsantrag auf einem Vordruck. Der Versicherungsvertrag kommt mit der Annahme des Antrages durch das Versicherungsunternehmen zustande.
Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Rechtsquelle eines Krankenversicherungsvertrages ist zunächst das Bürgerliche Gesezbuch (BGB). Ferner gelten für die Zweige der Individualversicherung spezielle Regelungen, die im Versicherungsvertragsgesetz zusammengefaßt sind (z.B. Beitragszahlung etc.).
Verwaltungskosten
Diese Größe ist nach den Rechnungslegungsvorschriften des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen hinsichtlich der Aufwendungen für den Versicherungsbetrieb anzugeben.
Vollversicherung
Eine Krankheitskosten-Vollversicherung setzt sich in aller Regel aus einem ambulanten und stationären Tarif zusammen. Empfehlenswert ist die Hinzuversicherung eines Zahntarifs sowie einer Verdienstausfallversicherung (Krankentagegeld).
Vorauszahlungen
Heutzutage ist es nicht mehr nötig, daß ein Privatversicherter Arzt- und Zahnarztrechnungen im voraus zahlen muß, wie dies früher der Fall war. Rechnungen können unbezahlt eingereicht werden. Die Versicherungsunternehmen erstatten den Versicherungsnehmern die tarifliche Leistung und diese können dann die Ärzte bezahlen. Auf Wunsch des Versicherungsnehmers rechnen viele Versicherer auch direkt mit den Ärzten ab. In Fällen, bei denen eine besondere Vorauszahlung bereits vor Behandlungsbeginn notwendig ist (also hauptsächlich im Krankenhaus), geben die Versicherer Krankenhausausweise (siehe auch Klinik-Card) aus und/oder Kostenübernahmeerklärungen ab.
Vorerkrankungen
Der Krankenversicherungsvertrag erfordert wie kaum ein anderer Vertrag Vertrauen. Der Antragsteller ist daher verpflichtet, alle Fragen im Antrag zutreffend und vollständig zu beantworten. Dabei sind alle Tatsachen, vor allem gesundheitlicher Art, anzugeben, die risikoerheblich sind oder sein können.
Vorsorgetarife
Vorsorgetarife sehen bei Erreichen eines bestimmten Lebensalter, im Regelfall ist das der Eintritt in das Rentenalter, eine Beitragsreduzierung vor. Es sind grundsätzlich zwei Modelle zu unterscheiden: Zum einen die Beitragskürzung um einen bei Vertragsbeginn festgelegten absoluten Betrag, zum anderen die Beitragsreduzierung um einen bestimmten Prozentsatz.
Die Vorsorgetarife stellen neben den brancheneinheitlichen Beitragsentlastungsmodellen eine sinnvolle und eigenverantwortliche Ergänzung zur Beitragsentlastung im Alter dar.
Vorsorgeuntersuchungen
Der Versicherungsschutz in der PKV erstreckt sich auf ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen. Dies umfaßt die sogenannten "gezielten Vorsorgeuntersuchungen" zur Krebsvorsorge für Frauen ab dem 20. und für Männer ab dem 45. Lebensjahr, ebenso ab dem 35. Lebensjahr in 2jährigem Abstand Herz/Kreislauf-, Diabetes- und Nierenuntersuchungen sowie die Kindervorsorgeuntersuchungen (U1-U9) für Kinder bis zum 6. Lebensjahr. Einige Versicherer bieten Tarife an, die auch die Erstattung von Vorsorgeuntersuchungen vorsehen, die über den Rahmen der gesetzlich eingeführten Programme hinaus gehen (generelle Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung von Krankheiten ohne Altersbeschränkung).
Vorversicherungszeiten
Begriff aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Erfüllung einer Vorversicherungszeit ist u.a. von Bedeutung in folgenden Bereichen Freiwillige Weiterversicherung und Krankenversicherung der Rentner.
Vorvertragliche Anzeigepflichten
Hat ein Antragsteller die Fragen im Versicherungsantrag schuldhaft nicht zutreffend und vollständig beantwortet oder ärztliche Behandlungen sowie Veränderungen im Gesundheitszustand der zu versichernden Personen bis zu Annahme des Antrages dem Versicherer nicht angezeigt, so kann dieser vom Vertrag zurücktreten.
Wahlleistungen
Wahlleistungen umfassen die privatärztliche Behandlung und die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer bei stationären Krankenhausaufenthalten. Die Kosten hierfür werden dem Patienten getrennt in Rechnung gestellt. Sie können auch über eine private Zusatzversicherung abgesichert werden.
Wartezeiten
Zeitraum zwischen Vertragsbeginn und Beginn der Leistungspflicht des Versicherers. Für Versicherungsfälle, die während der Wartezeiten auftreten, wird nicht geleistet. Jedoch können die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten erlassen werden, sofern der Tarif es vorsieht und falls der Antragsteller fristgerecht auf seine Kosten ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorlegt. Ein entsprechendes Formular hierzu stellt der Versicherer gewöhnlich zur Verfügung. Beim Übertritt bisher gesetzlich Versicherter wird die nachweislich in der gesetzlichen Krankenversicherung ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet.
Wechsel von PKV zu PKV
Auch innerhalb der PKV kann ein Wechsel der Krankenversicherung stattfinden. Allerdings sind dabei Kündigungsfristen zu beachten.
Werberichtlinien
Neben den Vertragsgrundlagen einer PKV existieren mit den Werberichtlinien weitere Rahmenbedingungen, die sich auf den täglichen Verkauf in der PKV auswirken. Inhalt der Richtlinien sind z.B. Regelungen über die Versicherungsfähigkeit von Personengruppen, mögliche Tarifkombinationen etc.
Wissenschaftlichkeitsklausel (§4 Absatz 6 MB/KK)
Der Versicherer leistet in vertraglichem Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
Zahnärzte
Berufsbezeichnung darf nur führen, wer als Arzt approbiert,
d.h. staatlich zugelassen ist.
Zahnersatz
Hierunter werden Leistungen des Zahnarztes wie Brücken, Kronen, Füllungen etc. zusammengefaßt. Seit dem 01.01.1997 ist Zahnersatz für Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind, keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen mehr.
Zusatzversicherung
Eine Zusatzversicherung ist eine private Krankenversicherung, die zusätzlich zu einer Grundversicherung abgeschlossen werden kann und darüber hinausgehenden Versicherungsschutz bietet. Hierzu zählen insbesondere die Zusatzversicherungen zur Ergänzung des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes für Pflichtversicherte (siehe auch Pflichtversicherung), freiwillig Versicherte und familienversicherte Angehörige der gesetzlichen Krankenkassen. Angeboten werden:
Die bekannteste Zusatzversicherung ist die Krankenhauszusatzversicherung für eine komfortablere Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung (Wahlleistungen) während eines Krankenhausaufenthaltes.
Gesundheitsrefom: