Mit freundlicher Unterstützung von Gothaer und SIGNAL IDUNA.
Familienversicherung
Höherverdienende Arbeitnehmer und Selbständige mit Ehepartner und Kind(ern) überprüfen vor einem Wechsel zu einer Krankenversicherung auch den Krankenversicherungsschutz der Familie.
In sehr vielen Fällen haben die Ehepartner bislang eine eigene Krankenversicherung, zumeist in der GKV. Erfolgt dann der Wechsel zur Privaten, verbleibt es für den Ehepartner also bei einer GKV-Mitgliedschaft.
Ob die Familienversicherung besteht oder nicht, prüft die GKV im allgemeinen sehr genau anhand eines einheitlich verwendeten Fragebogens. Zur Angabe der Daten sind GKV-Mitglieder gemäß §289 SGB V verpflichtet.
Die Vorraussetzung für die beitragsfreie Familienversicherung ist also, daß der Familienangehörige des GKV Mitgliedes regelmäßig monatlich keine Einkünfte bezieht, die 1/7 der monatlichen Bezugsgröße 1998 (West:4.340 DM Ost:3.640 DM) übersteigen. Zu berücksichtigen sind alle Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuerrechts = Gesamteinkommen).
Festbetrag
Gilt für die Leistungen der GKV wie z.B. Heil- und Hilfsmittel und Arzneien. Wo mehrere therapeutisch gleichwertigen Arzneimittel mit unterschiedlichen Preisangeboten verkauft werden, begrenzt der Festbetrag die Leistung der Krankenkasse.
Gärtner-Krankenkasse
Ersatzkasse für Beschäftigte im Gartenbau.
Gebührenordnung für Ärzte / Zahnärzte (GOÄ / GOZ)
Die Gebührenordnungen sind Grundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen. In einem Gebührenrahmen, der Bestandteil der Gebührenordnung ist, wird das Spektrum der ärztlichen Leistungen in Einzelpositionen aufgegliedert, die nach den Vorschriften der Gebührenordnung in Rechnung gestellt werden können.
Die Bemessung der Gebühren beruht auf einem System von Punktezahlen für die einzelnen in den Gebührenverzeichnissen aufgeführten Leistungen und einem für sämtliche Leistungen einheitlichen Punktwert. Die Multiplikation des Punktewertes mit der Punktzahl der einzelnen Leistung ergibt den einfachen Gebührensatz. Für die Bemessung der einzelnen Gebühr sieht die Gebührenordnung einen Gebührenrahmen
• für die persönlich ärztlichen Leistungen vom einfachen bis zum 3,5 fachen (=Höchstsatz),
• für die medizinisch-technischen Leistungen mit hohem Sachkostenanteil vom einfachen bis zum 2,5 fachen des Gebührensatzes vor.
In der Regel darf eine Gebühr für persönliche Leistungen nur zwischen dem einfachen und dem 2,3 fachen des Gebührensatzes bemessen sein, ein Überschreiten des 2,3 fachen Gebührensatzes (=Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dieses rechfertigen (schriftliche Begründung des Arztes auf der Rechnung).
Will der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung, also über den 3,5 fachen Satz hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren, ist hierüber vorher eine schriftlich Vereinbarung zu treffen. An die Rechtmäßigkeit einer solchen Honorarvereinbarung sind strenge Bedingungen geknüpft (Schriftform!). Auf Verlangen des Patienten muß der Arzt eine (schriftliche) Begründung für seine abweichende Honorarforderung geben. Wir empfehlen eine schriftliche Begründung in solchen Fällen immer vom Arzt zu fordern und vor der Behandlung der Versicherung einzureichen, da hiervon eine Leistungszusage abhängig gemacht werden kann.
Gehaltsfortzahlung
Entgeltfortzahlung für Angestellte bei Arbeitsunfähigkeit.
Geltungsbereich der privaten Krankenversicherung
Innerhalb Europas besteht für eine private Krankheitskostenversicherung zeitlich unbegrenzt Versicherungsschutz (Europageltung). Darüber hinaus besteht weltweit im ersten Monat eines vorübergehenden Aufenthaltes Versicherungsschutz, ohne daß es einer besonderen Vereinbarung bedarf. Ist über diesen Zeitraum hinaus eine Heilbehandlung im Ausland medizinisch notwendig, so besteht für längstens weitere zwei Monate Versicherungsschutz, wenn die versicherte Person die Heimreise aus Gesundheitsgründen nicht antreten kann. Eine Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf das außereuropäische Ausland ist vielfach durch besondere Vereinbarung möglich.
Geringfügigkeitsgrenze
Diese Grenze gibt den monatlichen Betrag an, bis zu dem grundsätzlich eine Beschäftigung oder Tätigkeit als geringfügig entlohnt angesehen wird und damit (sofern die wöchentliche Arbeitszeit nicht mehr als 15 Stunden beträgt) kranken-, renten- und arbeitslosenversicherungsfrei ist.
Geringfügigkeitsgrenze 1998: 620 DM (West) / 520 DM (Ost)
Die Geringfügigkeitsgrenze beträgt 1997 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (von West: 4.340 DM Ost: 3.640 DM). Bei höherem Entgelt sind die Beschäftigungen versicherungsfrei, wenn das Arbeitsentgelt 1/6 des Gesamteinkommens des Arbeitnehmers nicht übersteigt.
Unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts und der wöchentlichen Arbeitszeit besteht Versicherungsfreiheit auch dann, wenn die Beschäftigung innerhalb eines Jahres seit Ihrem Beginn auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach Ihrer Eigenart oder im voraus begrenzt ist. Gemeint ist u.a. das gelegentliche Überschreiten der Zeit- und Arbeitsentgeltgrenze ( §8 Abs.1,1 SGB IV) einer versicherungsfreien geringfügigen Beschäftigung durch ein unvorhergesehenes Ereignis, z.B. infolge einer Krankheitsvertretung.
Geringfügig Beschäftigte
Personen, die eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausüben und damit (sofern die wöchentliche Arbeitszeit nicht mehr als 15 Stunden beträgt) kranken-, renten- und arbeitslosenversicherungsfrei sind. Die Geringfügigkeitsgrenze beträgt 1/7 der monatlichen Bezugsgröße, bei höherem Arbeitsentgelt 1/6 des Gesamteinkommens.
Geringverdienergrenze
Für Beschäftigte, deren monatliches Arbeitsentgelt die Geringverdienergrenze nicht überschreitet, trägt der Arbeitgeber die Beiträge zur Sozialversicherung allein (siehe §249 (2) SGB V).
Wird diese Grenze überschritten, sind die Beiträge vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer je zur Hälfte aufzubringen. Die Grenze 1998 beträgt 1/7 der monatlichen Bezugsgröße, mindestens jedoch 620 DM (West) bzw. 520 DM (Ost).
Wird die Geringverdienergrenze jedoch durch die Gewährung von einmalig gezahltem Arbeitsentgelt überschritten, trägt der Arbeitgeber bis zu dem Betrag von 620 DM (West) bzw. 520 DM (Ost) den Beitrag allein. Von der diesen Betrag übersteigenden Einmalzahlung tragen Arbeitnehmer und Arbeitgeber den Betrag je zur Hälfte (siehe §249 (3) SGB V).
Gesamteinkommen
Das Gesamteinkommen umfaßt die Summe aller Einkünfte i. S. d. Einkommenssteuerrechts. Bei der Ermittlung des Gesamteinkommens ist vom einkommenssteuerrechtlichen Begriff der Einkünfte (die 7 Einkunftsarten des EStG) auszugehen. Zu den wichtigsten Einkünften zählen die Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit, aus selbständiger Arbeit, aus Kapitalvermögen und aus Vermietung und Verpachtung. Steuerfreie Einnahmen (z. B. Kindergeld, Mutterschaftsgeld, Arbeitslosengeld) zählen nicht zum Gesamteinkommen.
Gesundheits-Reformgesetz
in Kraft seit 01.01.1989. Brachte für GKV-Mitglieder erhebliche Leistungseinschränkungen: Einführung von Festbeträgen für Arzneimittel. Erhöhung der Selbstbeteiligung von 2 DM auf 3 DM für Medikamente ohne Festbetrag. Medikamente mit Festbetrag bleiben zuzahlungsfrei. Nur noch maximal 20 DM Zuschuß für Brillengestelle, Gläser (auch hier gelten Festbeträge) nur noch bei Änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien. Kontaktlinsen nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen. Minderung der Zahnersatzleistungen auf 50 % der Gesamtkosten (= Labor- und Zahnarztkosten). Gleichzeitig wird für regelmäßige Vorsorge ein Bonus von 10 % eingeführt.
Kürzung des Sterbegeldes: Versicherte 2.100 DM, Mitversicherte 1.050 DM. Neumitglieder ab 1989 0 DM. Wegfall der Kostenerstattung für Fahrten zu ambulanter Behandlung, Eigenanteil bei stationärer Behandlung oder Rettungsfahrt 20 DM. Keine Erstattung von ausländischen Arztrechnungen.
Gesundheits-Strukturgesetz
in Kraft seit 01.01.1993: Leistungsstabilität der GKV weiter gefährdet:
Ausdehnung der Zuzahlung auf alle Medikamente. Erhöhung der Zuzahlung - gestaffelt nach dem Apothekenabgabepreis - auf 3 DM, 5 DM oder 7 DM. Erhöhung der Eigenbeteiligung im Krankenhaus für maximal 14 Tage im Kalenderjahr auf 11 DM (alte Bundesländer). Freiwillige Mitglieder (z.B. höherverdienende Arbeitnehmer, Selbständige) bleiben auch als Rentner freiwillige Mitglieder. Damit sind alle Alterseinkünfte dieser Personen mit dem vollen ermäßigten Beitragssatz beitragspflichtig.
Häusliche Pflegehilfe
bestehend aus:
+Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität)
+Hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Waschen der Kleidung)
+Verhinderung der Pflegeperson ("Urlaubspflege")
+Haushaltsbegleitgesetz
wirkten 1983 und 1984 jeweils negativ auf den Leistungsumfang der GKV:
Erneuter Anstieg der Selbstbeteiligung für Arzneien von 1,50 DM auf 2 DM je Medikament. Die "häusliche Ersparnis" bei Krankenhausbehandlung wird eingeführt. Für maximal 14 Tage im Kalenderjahr sind 5 DM pro Tag zu zahlen. Ausschluß von "Bagatell-Arzneien" (z.B. gegen Erkältungskrankheiten).
Für Krankengeld besteht Beitragspflicht zur Renten- und Arbeitslosenversicherung = Krankengeldlücke. Urlaubs- und Weihnachtsgeld (sogenannte Einmalzahlungen) werden verstärkt in die Beitragspflicht einbezogen. Grundsätzlich besteht die Verpflichtung zur Führung eines Nachweises über verbrauchte Behandlungsscheine.
Häusliche Krankenpflege
Konkreter: Häusliche Behandlungspflege. Ermöglicht als Leistung der Krankenversicherung die Krankenpflege (z.B. Injektionen) durch Pflegekräfte in der gewohnten häuslichen Umgebung.
Heil- u. Kostenplan
Ein Heil- und Kostenplan ist eine Aufstellung einzelner zahnärztlich vorgesehener Leistungen und Vergütungen, d.h. ein Kostenvoranschlag geplanter zahnärztlicher Maßnahmen. Die Erstattung der Kosten für die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als Teil der allgemeinen zahnärztlichen Leistungen.
Die Erstattung zahnärztlicher Leistungen kann von der Vorlage eines Heil- und Kostenplanes vor Behandlungsbeginn abhängig sein. In diesem Fall ist der Versicherer berechtigt, bei nicht rechtzeitiger Vorlage seine Leistungen kürzen.
Heilmittel
Hierunter fallen Maßnahmen der physikalischen Therapie (z.B. Bäder, Massagen, Fango, Krankengymnastik).
Heilpraktiker
Berufsbezeichnung, die nach Erlaubnis erteilt wird (§ 1 Heilpraktikergesetz). Ausüben der Tätigkeit nur bei Personen, die nicht als Arzt bestellt sind.
Hilfsmittel
sind technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Hierunter fallen z.B. Prothesen, Brillen, Krankenfahrstühle, Hörgeräte.
Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung
Er ergibt sich aus der Multiplikation des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen des Vorjahres mit der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze. Der Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist u. a. maßgeblich für den Arbeitgeberzuschuß zu einer privaten Krankenversicherung, dessen Höhe anhand des Höchstbeitrages berechnet wird.
Innungskrankenkassen
kurz IKK. Gilt als berufsständisch orientiert. Ihr gehören Beschäftigte in Handwerksbetrieben an, die wiederum Mitglied einer Innung sind. Es gibt insgesamt 181 IKKn.
Jahresarbeitsentgeltgrenze
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze ist für die Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von Bedeutung. Arbeiter und Angestellte sind nämlich versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt diese Grenze übersteigt. (Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird aus der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung errechnet und beträgt hiervon 75%.)
Die richtige Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgeltes ist für die Prüfung der Versicherungsfreiheit sehr wichtig. Deshalb stichwortartig die folgenden Berechnungshinweise:
Monatsbezüge X 12 (immer, auch wenn z.B. das Arbeitsverhältnis erst zum 1.6. oder 1.7. eines Jahres beginnt)
+ regelmäßigen Sonderzuwendungen (Weihnachts- und Urlaubsgeld)
+ vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers
+ pauschale Überstundenvergütungen (Bescheinigung des Arbeitgebers erforderlich)
- unregelmäßiges Arbeitsentgelt (z.B. nicht pauschal vergütete Mehrarbeit)
- Einnahmen, die kein Arbeitsentgelt sind(z.B. steuerfreie Zuschläge für Sonntags-, Feiertags- und Nachtarbeit)
- Familienzuschläge (z.B. Kinderzuschläge, Verheiratetenzuschläge etc.)
= regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt
Gesundheitsrefom: