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Pflege
Der Bedarf zur Absicherung ergibt sich im ambulanten und stationären Bereich. Sowohl die "Pflege zu Hause" wie auch die im "Pflegeheim" muß als Bedarf gedeckt werden.
Pflegebedürftigkeit
Einheitlich für die gesetzliche und private Pflegepflichtversicherung ist die Einteilung in die einzelnen Stufen:
Stufe 1 = erheblich Pflegebedürftige:
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Stufe 2 = Schwerpflegebedürftige:
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3 mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Stufe 3 = Schwerstpflegebedürftige:
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr - auch nachts - der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegepflichtversicherung
Versicherungspflicht für jeden, der gesetzlich oder privat krankenversichert (Anspruch auf stationäre Regelleistungen) ist.
Seit dem 01.01.1995 geregelt als "Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit" im Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI). Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. Die Versicherungspflicht ist innerhalb des jeweiligen Systems (PKV oder GKV) zu erfüllen:
privat krankenversichert = privat pflegeversichert
gesetzlich krankenversichert = gesetzlich pflegeversichert.
Freiwillige Mitglieder der GKV können sich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung von dieser auf Antrag befreien lassen und die Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung erfüllen.
Pflegeversicherung
Geregelt im "Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit" (SGB XI). Dabei folgt die Pflegeversicherung der Krankenversicherung.
Das heißt:
gesetzlich krankenversichert ---> gesetzlich pflegeversichert
privat krankenversichert ---> privat pflegeversichert.
Darüber hinaus können freiwillige Mitglieder der GKV innerhalb von 3 Monaten wählen, ob sie gesetzlich oder privat pflegeversichert sein wollen.
Die Pflegeversicherung ist eine (Pflege-) Pflichtversicherung für jedermann.
Pflichtversicherung
Unter die Versicherungspflicht in gesetzlichen Krankenversicherung fallen folgende Personen:
-? Arbeiter und Angestellte, deren Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt
?- Auszubildende
? -Empfänger von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld
? -Landwirte, Künstler und Publizisten (nach näherer Bestimmung in den jeweils eigenen Gesetzen)
-? Studenten
? -Praktikanten
? -in einer Behindertenwerkstatt tätige Behinderte
? -Rentner in der Krankenversicherung der Rentner
Unter bestimmten Voraussetzungen bestehen für manche Personen Befreiungsmöglichkeiten bzw. besteht ein Anspruch auf Familienversicherung.
Police
auch Versicherungsschein, dokumentiert den Versicherungsschutz.
Private Krankenversicherung
Die private Krankenversicherung ist neben der gesetzlichen Krankenversicherung Teil des gegliederten Krankenversicherungssystems. Dabei fallen der PKV folgende Aufgaben zu:
? Übernahme des Versicherungsschutzes für solche Personen, die nicht gesetzlich versichert sind (Bei Beihilfeberechtigten: Versicherung der Leistungen, die nicht durch den Beihilfeanspruch abgedeckt sind) im Rahmen einer Krankheitskosten-Vollversicherung
? Übernahme eines Versicherungsschutzes für gesetzlich versicherte Personen im Rahmen einer ergänzenden Zusatzversicherung, um ihre individuellen Ansprüche
z B. bessere Krankenhausunterbringung und privatärztliche Behandlung zu erfüllen.
Privatpatient
Status eines Versicherten in der Krankheitskosten-Vollversicherung bzw. eines GKV-Mitgliedes mit entsprechender privater Zusatzversicherung.
Psychotherapie
Grundsätzlich ist die Erstattung von Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlung durch Diplompsychologen mit anerkannter Zusatzausbildung bzw. Psychotherapeuten in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung nicht vorgesehen . Sie sind bei einigen Versicherern jedoch erstattungsfähig, sofern die Behandlung ärztlich verordnet und überwacht wird (sog. Delegationsverfahren) und der Versicherer die Leistungen vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat.
Rechtsgrundlagen der PKV
Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), Versicherungsvertragsgesetz (VVG), auch Musterbedingungen und Tarifbedingungen.
Rentenversicherung
Zunächst begrifflich der Gesetzlichen Rentenversicherung zuzuordnen. Andererseits besteht auch die Möglichkeit einer privaten Rentenversicherung.
Risiko
Fachausdruck, der den zu Vertragsbeginn zu prüfenden Gesundheitszustand wiedergibt.
Risikobeurteilung
Nach dem Äquivalenzprinzip wird vor Abschluß des Krankenversicherungsvertrages mit einem PKV-Unternehmen der Gesundheitszustand des Antragsstellers geprüft.
Ruhensvereinbarung
Während des Bezuges von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe besteht Krankenversicherungspflicht in der GKV. Eine Befreiung hiervon ist nicht möglich. Dem trägt die PKV Rechnung, indem sie ein beitragsfreies Ruhen während einer Arbeitslosigkeit für eine Dauer bis zu drei Jahren anstelle einer Kündigung ermöglicht.
Zum Einstellen eines beitragsfreien Ruhens ist der Geschäftsvorgang "Ruhung einstellen" auszuwählen.
Sachleistung - auch Naturalleistung (GKV)
Solche Leistungen, die nicht den Dienst- oder Geldleistungen zuzuordnen sind. Wichtigste Sachleistung: ärztliche Behandlung.
Satzung der gesetzlichen Krankenkasse
Jede gesetzliche Krankenkasse gibt sich eine Satzung. Sie bedarf der Genehmigung der zuständigen Behörde. Die Vorschriften regeln z.B. die Besetzung der Selbstverwaltungsorgane, Besonderheiten zum Beitrags- und Leistungsrecht etc.
Schweigepflichtentbindung
Der Versicherer kann - soweit hierzu ein Anlaß besteht - Angaben über den Gesundheitszustand zur Beurteilung der Risiken eines beantragten Versicherungsabschlusses überprüfen. Detaillierte Ausführungen enthält die Rückseite eines Krankenversicherungsantrages.
See-Krankenkasse
Träger der Krankenversicherung der auf deutschen Schiffen tätigen Arbeitnehmer.
Selbstbeteiligung
Vorwiegend im ambulanten Bereich ermöglichen Selbstbeteiligungen erhebliche Beitragsersparnisse, weil der Versicherte bereit ist, einen Teil der entstehenden Krankheitskosten selbst zu zahlen.
Selbständige
Der Gesetzgeber hat folgenden Grundsatz aufgestellt: Wer hauptberuflich eine selbständige Tätigkeit ausübt, ist nicht krankenversicherungspflichtig (vgl. §5 Abs.5 Sozialgesetzbuch V). Hauptberuflich ist eine selbständige Tätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt.
Bei der Frage, ob Arbeitnehmertätigkeit oder Selbständigkeit, ist von entscheidender Bedeutung, mit welchem zeitlichen Aufwand (wöchentliche Arbeitszeit inklusive aller Vorarbeiten eines Selbständigen) ein bestimmtes wirtschaftliches Ergebnis (Höhe des Einkommens) erzielt wird. Wer mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig in seinem Betrieb beschäftigt, der wird immer als hauptberuflich selbständig beurteilt.
SGB
Sozialgesetzbuch, Teile I bis X zum Teil in Kraft. Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist im fünften Buch (SGB V) geregelt. Bücher des SGB - Bezeichnung - Zeitpunkt des Inkrafttretens:
I. Buch - Allgemeiner Teil - 01.01.1976
II. Buch - Ausbildungsförderung - geplant (z.Zt. noch BaföG)
III. Buch - Arbeitsförderung - geplant (z.Zt. noch AFG)
IV. Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - 01.07.1977
V. Buch - Krankenversicherung - 01.01.1989
VI. Buch - Rentenversicherung - 01.01.1992
VII. Buch - Unfallversicherung - geplant (z.Zt. noch RVO)
VIII. Buch - Kinder- und Jugendhilfe - 01.01.1991
IX. Buch - Eingliederung Behinderter - geplant
X. Buch - Verwaltungsverfahren etc. - 01.01.1981
XI. Buch - Soziale Pflegeversicherung - 01.01.1995
XII. Buch - Wohngeld - geplant
XIII. Buch - Sozialhilfe - geplant
XIV. Buch - Kindergeld, Erziehungsgeld - geplant
Soldaten auf Zeit
Zeitsoldaten haben während ihres aktiven Dienstes einen Anspruch auf unentgeltliche truppenärztliche Versorgung. Nach Ende der Dienstzeit von mindestens 4 Jahren werden Übergangsgebührnisse für einen begrenzten Zeitraum gewährt. Während der Zahlung der Übergangsgebührnisse besteht auch ein Anspruch auf Beihilfe in Höhe von 70%. Den Soldaten auf Zeit sollte daher eine Anwartschaftsversicherung für die Zeit des Erhalts der Übergangsgebührnisse angeboten werden. Der Zeitraum der Übergangsgebührnisse ist abhängig von der Dienstzeit. Übergangsgebührnisse für: 4 und 5 Jahre - 6 Monate
/ 6 und 7 Jahre - 1 Jahr / 8 bis 11 Jahre - 21 Monate / ab 12 Jahre - 3 Jahre.
Solidaritätsprinzip
Nach diesem Grundgedanken werden in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erwartende Ausgaben den zu erwartenden Einnahmen jährlich gegenübergestellt. Dabei sollen die Beiträge aktiver Arbeitnehmer die Beitragsausfälle bei anderen Versicherten mit geringeren oder überhaupt keinen Einnahmen (z.B. beitragsfreie Familienangehörige, Rentner) kompensieren.
Sozialstaatsprinzip
Grundlage ist Art. 20 Abs.3 GG. Gesetzliche und private Krankenversicherung sind als Träger des Systems der gegliederten Krankenversicherung Bestandteil des Sozialversicherungssystems.
Mit 19 Mrd. DM (1991) trägt die PKV einen erheblichen Anteil der Kosten im Gesundheitsbereich.
Sozialversicherung
Oberbegriff für die gesetzliche Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung.
Spartentrennung
Die Ergebnisse in der Krankenversicherung dürfen nicht mit Ergebnissen der anderen Sparten etwa der Sachversicherungen, vermischt werden. M.a.W.: Überschüsse der Krankenversicherung verbleiben in der Sparte Krankenversicherung und dienen nicht zur Abdeckung eines evtl. Verlustes z.B. in der Kraftfahrtversicherung.
Standardtarif
Dieser Tarif ist eine zusätzliche Alternative für die Krankenversicherung im Rentenalter. Er steht Personen ab 1.7.1994 offen, wenn sie das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in der PKV verfügen. Die tariflichen Leistungen schließen im ambulanten Bereich die privatärztliche Behandlung ein (Selbstbeteiligung max. 600 DM je Kalenderjahr; bitte abweichende GOÄ-Sätze beachten!) Bei Zahnersatz werden 60% der Kosten erstattet, im Krankenhaus besteht Anspruch auf die allgemeinen Krankenhausleistungen.
Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. In jedem Fall sollte bei einer Umstellung in diesen Tarif vorher eine mögliche Umstellung in andere Vollkostentarife geprüft werden.
Sterbegeld
GKV Leistung als Zuschuß zu den Bestattungskosten für am 01.01.1989 Versicherte. Neumitglieder seit 1989 erhalten diese Leistung überhaupt nicht.
Gesundheitsrefom: