Mit freundlicher Unterstützung von Gothaer und SIGNAL IDUNA.

Aktuar
Er ist von jedem Versicherungsunternehmen, das die substitutive Krankenversicherung betreibt, zu bestellen. Er hat die Finanzlage des Unternehmens insbesondere darauf zu überprüfen, ob die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge jederzeit gewährleistet ist, und vor allem sicherzustellen, daß die Grundsätze für die Berechnung der Beiträge und der mathematischen Rückstellungen beachtet werden.

Allgemeine Ortskrankenkassen
kurz AOK: Steht als Primärkasse allen Versicherten offen. Es gibt insgesamt 18 jeweils selbständige AOKn.

Allgemeine Versicherungsbedingungen
abgekürzt AVB. Sie bestehen aus 3 Teilen. Der erste Teil und zweite Teil sind die Musterbedingungen des PKV-Verbandes mit spezifischen Ergänzungen der jeweiligen Versicherung. Der dritte Teil sind die Tarife.

Allgemeine Krankenhausleistungen
Alle Leistungen des Krankenhauses, die für eine nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten medizinisch notwendige und ausreichende Versorgung erforderlich sind. Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen fallen für Verpflegung, Pflege, Versorgung mit Arzneimitteln und die Unterkunft in der allgemeinen Pflegeklasse (meist Drei- oder Mehrbettzimmer, in modernen Krankenhäusern teilweise auch Zweibettzimmer) sowie die ärztlichen Leistungen durch den diensthabenden Arzt an. Unter die allgemeinen Krankenhausleistungen fallen auch die vom Krankenhaus veranlaßten Leistungen Dritter und die aus medizinischen Gründen erforderliche Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten.

Allgemeiner Beitragssatz
Orientierungsgröße für den Preis einer gesetzlichen Krankenkasse. Der allgemeine Beitragssatz gilt für Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit für mindestens 6 Wochen Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben.

Altersgrenze
Es gibt unterschiedliche Bedeutung. Z.B. Altersgrenze bei der Familienversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. Höchstaufnahmealter in der privaten Krankenversicherung.

Altersteilzeit
Nach der Rentenreform 1992 möglicher gleitender Ruhestand durch rentenunschädliches Nebeneinander von Arbeitsentgelt (Beschäftigung) und Rente. Es kann gewählt werden, ob 1/3, die Hälfte oder 2/3 der Rente ausgezahlt werden.

Alterungsrückstellung
Verzinsliche Kapitalansammlung aus den im Krankenversicherungsbeitrag enthaltenen Sparanteilen. Das mit dem Alter des Versicherten steigende Krankheitsrisiko ist in die Beitragskalkulation auch bei Beiträgen für jüngere Eintrittsalter bereits eingerechnet.

Ambulante Behandlung
Bezeichnung für einen Teil der Krankheitskostenvollversicherung. Es werden u.a. Leistungen für Arztbehandlung, Heilpraktiker, Vorsorge, Heil- und Hilfsmittel, Psychotherapie, Medikamente erstattet.

Angestellte, Krankenversicherungsfreiheit
Angestellte sind in der GKV versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Beitragsbemessungsgrenze überschreitet. Die Versicherungspflicht endet mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Vorausgesetzt, daß auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.

Angestellte, Krankenversicherungspflicht
Versicherungspflichtig sind Angestellte sowie Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt werden, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt.

Angestellte Gesellschafter
Wenn Personen in Unternehmen gegen Entlohnung arbeiten, an denen sie selbst finanziell beteiligt sind, nehmen sie eine Doppelfunktion wahr: einerseits Unternehmer, andererseits Arbeitnehmer. Die Grundregel für die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung ob jemand versicherungspflichtig ist lautet:
GmbH
Keine Versicherungspflicht, wenn der Gesellschafter aufgrund seines Kapitalanteils maßgeblichen Einfluß auf die GmbH nehmen kann oder als deren Mitarbeiter (z.B. als Geschäftsführer) beherrschend im Unternehmen tätig ist. Bei einer Beteiligung von 50 % und mehr besteht in keinem Fall Versicherungspflicht.

Antrag
Der zukünftige Versicherungsnehmer stellt den Antrag auf Krankenversicherung auf einem Vordruck. Ein Vertrag kommt erst mit der Annahme durch das Versicherungsunternehmen zustande.

Anzeigepflicht
Sämtliche Fragen im Antrag sind zutreffend und vollständig zu beantworten. Alle Tatsachen, auch und vor allem gesundheitlicher Art sind anzugeben, um das Risiko von seiten des Versicherers abschließend prüfen zu können. Diesbezügliche Erklärungen können auch auf einer Anlage zum Antrag gemacht werden.

Äquivalenzprinzip
auch Individualversicherungsprinzip. Der Umfang des Versicherungsschutzes ist nicht vorgeschrieben, er kann vom Versicherungsnehmer aus unterschiedlichen Kombinationen selbst bestimmt werden.

Arbeiter, Krankenversicherungspflicht
Versicherungspflichtig sind Arbeiter sowie Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt werden, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt.

Arbeiter, Krankenversicherungsfreiheit
Arbeiter sind in der GKV versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Beitragsbemessungsgrenze überschreitet. Die Versicherungspflicht endet mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Vorausgesetzt, daß auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.
Schließt ein Arbeitnehmer eine Vollversicherung mit einer vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung ab (z.B. AZ, AS, A100-1500, Z80-2), kann der Arbeitgeber diese Selbstbeteiligung steuerfrei erstatten. Voraussetzung hierfür ist, daß die entsprechenden Krankheitskosten tatsächlich entstanden sind. Diese Regelung gilt übrigens auch für Selbstbehalte vollversicherter Familienangehöriger.

Der Arbeitgeber kann unserem Kunden in diesem Fall eine steuerfreie Unterstützung bis zur Höhe der nicht gedeckten Kosten, höchstens 500,- € jährlich, gewähren. Rechtsgrundlage ist §3 Einkommenssteuergesetz und Abschnitt 11 der Lohnsteuerrichtlinien. Die in Abschnitt 11, Absatz 2 LStR genannten Voraussetzungen müssen nicht in der Gesamtheit gegeben sein, es genügt vielmehr, wenn eine erfüllt ist.

Von dieser Regelung profitieren Arbeitgeber und Arbeitnehmer, die beide durch die Wahl von Tarifen mit höheren Selbstbehalten Beiträge sparen. Schließt unser Kunde z.B. den Tarif A100-1500 ab und verursacht im Jahr Krankheitskosten in Höhe von 500,- €, zahlt ihm diese der Arbeitgeber.
Zusätzlicher Vorteil: Der Kunde hat dann sogar noch einen Anspruch auf Beitragsrückerstattung.
Empfohlen wird, mit dem Arbeitgeber (ggf. dem Betriebsrat) und/oder Steuerberater zu sprechen, da die Anerkennung dieser Vereinbarung seitens der Finanzämter an bestimmte formale Voraussetzungen geknüpft ist.

Interessant ist dieses Modell z.B. auch für den GmbH-Geschäftsführer. Er ist sozialversicherungsrechtlich häufig Selbständiger, arbeits- und steuerrechtlich jedoch Arbeitnehmer. Ein Arbeitgeberzuschuß nach §257 SGB V kann in diesen Fällen nicht gezahlt werden. Gleichwohl kann bei Übernahme der Selbstbeteiligung durch die GmbH der KV-Beitrag entsprechend sinken. Wichtig ist, daß der Zuschuß bereits direkt im Anstellungsvertrag geregelt ist, da ansonsten steuerlich eine verdeckte Gewinnausschüttung vermutet wird.

Arbeitsentgelt
Begriff aus dem Sozialversicherungsrecht. Arbeitsentgelt sind alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden.

Arbeitslosenversicherung von PKV-Mitgliedern
Für höherverdienende Arbeitnehmer zahlen einige Versicherer während des Bezuges von Krankentagegeld - also bei Arbeitsunfähigkeit - Beiträge zur Arbeitslosenversicherung (§ 186 Arbeitsförderungsgesetz AFG).

Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit im Sinne der AVB liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Arzneien
Erstattung erfolgt im jeweiligen tariflichen Umfang (siehe hierzu Wissenschaftlichkeitsklausel).
Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für Nähr- und Stärkungsmittel, allgemein gebräuchliche Vorbeugungsmittel, Entfettungs-, Schlaf- und Abführmittel, Mineralwässer, Badezusätze, Desinfektionsmittel u.ä. sowie für vom Heilbehandler selbst abgegebene Medikamente und Verbandmittel.

Arztwahl
In der PKV uneingeschränkt möglich. In der GKV eingeschränkt auf Vertragsärzte.

Ärzte
Die Berufsbezeichnung "Arzt" darf nur führen, wer als Arzt approbiert , d.h. staatlich zugelassen ist.

Aufsicht
Die Versicherungsaufsicht wird vom Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen durchgeführt. Sie erstreckt sich auf die Tätigkeit des Versicherers, den Betrieb von Versicherungsgeschäften ebenso wie die Verwendung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Geschäftsplan.

Auslandsreise-Krankenversicherung
Gesetzlich Versicherte besitzen auf Auslandsreisen in der Regel nur einen eingeschränkten oder gar keinen Versicherungsschutz. Eine derartige Lücke läßt sich durch eine private Auslandsreisekrankenversicherung schließen.
Diese Tarife sehen eine Erstattung der Heilbehandlungskosten bei vorübergehenden Reisen im europäischen und außereuropäischen Ausland vor. Zu den Erstattungsleistungen gehören meist die ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Verbandmittel, die Kosten eines stationären Krankenhausaufenthaltes, die Krankentransportkosten zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus sowie die Kosten einer schmerzstillenden Zahnbehandlung.
Vielfach sind der Auslandsrücktransport bzw. im Todesfall die Kosten einer Überführung oder Bestattung im Ausland mitversichert. Die Tarifleistung beträgt i.d.R. 100%. Bei einigen Versicherern sind die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorab in Anspruch zu nehmen.

Aussteuerung
Gilt in der GKV bei Krankengeldbezug. Leistungsdauer maximal 78 Wochen (= 546 Kalendertage) wegen derselben Krankheit innerhalb von je 3 Jahren. Bei Hinzutritt einer weiteren Krankheit: Die Leistungsdauer verlängert sich nicht.